FORMULARIO DE DENUNCIA


FORMULARIO DE DENUNCIA

 

Mendoza,. ……..…de……………..de………

 

 

 

No completar, reservado para C.C.P.I.M:

 

EXPEDIENTE Nº:

TIPO DE TRÁMITE

SEDE:

 

RESPONSABLE:

 

______________________________________________________________________

 

COMPLETE CON LETRA CLARA:

 

*Datos del/la persona física o jurídica que efectúa la presentación:

 

 

-Apellido/s y nombre/s o razón social: …………………………………………………

 

-Tipo y Nº de documento: …..… Nº ……………………………………………………

 

-Domicilio: ……………………………………………………………………………..

 

-Nº:……………….. Piso: ……… Dpto: ……… Barrio: ………………,……………..

 

-Localidad: ………………………….Provincia: ………………………………….. ….

 

-Código postal: …………………….Teléfonos: ………………………… …………….

 

-E-mail: ………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

*Datos de la/s persona/s física o jurídica denunciada:

 

-Apellido/s y nombre/s y/o razón social:

………………………………………………………………………………………..

 

-Domicilio: …………………………………………………… ……………………..

 

-Nº: ………………… Piso: ……………. Dpto: ……………………………………..

 

-Barrio: ………………………… …………………………………………………....

 

-Localidad: ………………………………..Provincia: ………………………………

 

-Código postal: …………………………. Teléfonos: ………………………………..

 

 

Complete sólo si hubiera más de una persona y/o inmobiliaria a denunciar:


-Apellido/s y nombre/s y/ o razón social:

 

…………………………………………………………………………………………

 

-Domicilio: …………………………………………………………………………….

 

-Nº: ………………… Piso: ……………. Dpto: ………………..

 

-Barrio: …………………………………………………….…………………………...

 

-Localidad: ………………………………..Provincia: ………………………………….

 

-Código postal: …………………………. Teléfonos: ………………………………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Describa brevemente y en letra de imprenta la situación o el acto que motiva la denuncia.

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………………

 

 

¿Ha realizado alguna presentación por esta situación ante otras instituciones, organismo, y/o Juzgado? SI __  NO __

 

¿En cuales?........................................................................................................................

 

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………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

¿Qué tipo de prueba puede aportar de la situación que denuncia?

 

*Documental (Detállela)

………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………….

 

 

*Testimonial:
 

Testigo 1:

 

-Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………….…...

 

-Domicilio: ……………………………Nº: …………….. Piso: ……….Dpto.: ……….

 

-Barrio: ……………..Localidad: ……………..Provincia: …………….…………….…

 

-Código postal: ……………………….Teléfonos: ……………………..………………

 

-Motivo/Vinculación con el hecho: ……………………………………………..……………

 

Testigo 2:

 

-Apellido/s y nombre/s: …………………………………………………………………..…..

 

-Domicilio: …………………………….Nº: …………….. Piso: ………Dpto.:………….….

 

-Barrio: …………………Localidad: ………………..Provincia: …………………..…..

 

-Código postal: ……………………Teléfonos: ………………………………………...

 

-Motivo/Vinculación con el hecho: ………………………………………………………….. ………………………………

Testigo 3:

 

-Apellido/s y nombre/s: ………………………………………………………………………

 

-Domicilio: ……………………………… Nº: ……………. Piso: …..  Dpto.:………….

 

-Barrio: ……………………Localidad: ………………Provincia: …………….……….

 

-Código postal: ………………………Teléfonos: ……………………………………….

 

-Motivo/Vinculación con el hecho: ………………………………………………………….. ………………………………

 

 

Informativa: …………………………………………………………………………...….…


Otra/s:…………………………………………………………………………………...…….…………..............……………………………………………………………………………

………………......…………………………………………………………………………….

 

Manifiesto con carácter de declaración jurada la veracidad de los datos volcados en este formulario.

 

Manifiesto asimismo conocer que para el caso de tratarse la denuncia formulada y sancionarse al/os imputado/s, la función del Tribunal de Ética y Disciplina de este Colegio  será aplicar únicamente las sanciones disciplinarias de la ley 7372 y sus correspondientes modificatorias. Cualquier otra sanción de carácter civil, comercial o penal; el pago de los daños y perjuicios que causare la actividad del infractor; o las sumas que hubiera retenido y estuviera obligado a restituir, deberán ser determinadas únicamente por las autoridades judiciales.

 

La denuncia será de carácter anónima puesto que el Colegio actuará de oficio.

 


FIRMA DEL DENUNCIANTE:

ACLARACIÓN

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